COME CURARE E TRATTARE IL DISTURBO DI PANICO

I pazienti con disturbo di panico hanno diverse opzioni di trattamento; determinare quale sia il trattamento migliore per un dato paziente viene fatto attraverso un processo decisionale condiviso tra il paziente e il medico.

ANTIDEPRESSIVI

I farmaci antidepressivi hanno dimostrato di ridurre la gravità dell’attacco di panico, eliminare gli attacchi, e migliorare le misure generali della qualità di vita nei pazienti; gli inibitori della serotonina (SSRI) e gli antidepressivi triciclici ( TCA) sono ugualmente efficaci nel ridurre la gravità dell’attacco e il numero di attacchi. In questi studi, il 61% dei pazienti, in un intervallo di tempo che va dalle 6 alle 12 settimane, non avevano più attacchi di panico Questi studi si differenziano dal fatto che gli SSRI sono meglio tollerati e sono superiori rispetto ai TCA; tuttavia, i benefici degli SSRI potrebbero essere stati sopravvalutati a causa della maggiore probabilità che non verranno pubblicati studi che provano le differenze tra i trattamenti.

La scelta degli antidepressivi dovrebbe essere basata sui profili degli effetti collaterali e sulle preferenze del paziente. Gli inibitori della monoamino ossidasi sono efficaci anche nel trattamento del disturbo di panico, ma il loro uso è limitato da problemi di sicurezza.

Terapia cognitivo-comportamentale
La terapia cognitivo-comportamentale (CBT) include molte tecniche, come il rilassamento, l’esposizione in vivo, l’esposizione attraverso le immagini, la gestione del panico, la riqualificazione della respirazione, e la ristrutturazione cognitiva. Numerosi studi comprovano l’efficacia della CBT nel migliorare i sintomi di panico e la disabilità in generale dopo 8-15 sedute anche se si possono raggiungere evidenti risultati con solo 4 sedute; questi studi hanno dimostrato altresì che la terapia cognitiva specializzata, la terapia comportamentale e TCC combinate e la psicoterapia in generale sono superiori perché offrono un supporto emotivo ai pazienti con disturbo di panico.

Una media del 73% dei pazienti trattati è stato libero da attacchi di panico dopo tre o quattro mesi, contro il 27% dei pazienti di controllo guariti nel giro di due anni. La terapia cognitivo-comportamentale sembra essere efficace nel lungo termine (da sei mesi a nove anni); tuttavia, questi risultati devono essere interpretati con cautela.

Non è chiaro quale componente di CBT è più importante: la terapia cognitiva (ad esempio, identificare i sentimenti interpretati male ed educare i pazienti circa gli attacchi di panico) o la terapia comportamentale (ad esempio, esercizi di respirazione, rilassamento, esposizione); tuttavia, l’efficacia delle tecniche di esposizione da solo, in cui il paziente si confronta ripetutamente con lo stimolo che provoca ansia attraverso immagini o in vivo, è ben consolidata nei pazienti con disturbo di panico, soprattutto nei pazienti con agorafobia; quando possibile, l’intervento di un terapeuta esperto in tecniche di esposizione, è preferito.

Alcool e terapia cognitivo-comportamentale

Alcuni pazienti con disturbo di panico, in particolare gli uomini, tendono all’ automedicazione con l’alcool, che interferisce con la terapia. Un unico studio ha dimostrato che in 22 pazienti alcolisti con disturbo di panico, l’aggiunta di CBT ad un programma di alcol-trattamento è stato più efficace nel ridurre i sintomi di panico che nel trattamento di alcol da solo.

Antidepressivi e terapia cognitivo-comportamentale

Anche se le prove indicano che gli antidepressivi e CBT sono efficaci nel trattamento del disturbo di panico, non è chiaro se una modalità di trattamento è superiore all’altra. Diversi studi suggeriscono che gli antidepressivi sono meno efficaci della CBT nel ridurre i sintomi di panico; tuttavia, questi studi hanno gravi difetti metodologici. Nel complesso si può affermare che una combinazione di antidepressivo più una qualche forma di CBT produce il maggior beneficio a breve termine. I risultati di uno studio più recente, hanno indicato che la CBT più gli antidepressivi era inizialmente più efficace durante la terapia, ma dopo sono stati sospesi gli antidepressivi e i pazienti che hanno utilizzato CBT da sola o CBT più placebo hanno avuto risultati migliori di quei pazienti che hanno utilizzato in modo combinato CBT e antidepressivi.

Non è dato stabilire per quanto tempo è necessario continuare la terapia antidepressiva (con o senza CBT); gli studi hanno dimostrato un tasso di ricaduta relativamente basso dopo sei mesi di terapia antidepressiva.

Benzodiapezine

Le benzodiazepine sono efficaci come gli antidepressivi nel ridurre i sintomi e la frequenza degli attacchi di panico, sono ben tollerate, e hanno un breve raggio di azione. Tuttavia, le benzodiazepine possono causare depressione e sono associate ad effetti avversi durante l’uso e dopo la sospensione della terapia. I pazienti con disturbo di panico e preesistente depressione che sono trattati con benzodiazepine hanno meno risultati rispetto ai pazienti che assumono antidepressivi. Una buona qualità di RCT ha dimostrato che l’aggiunta di 0,5 mg di clonazepam tre volte al giorno a 100 mg al giorno di sertralina danno sintomi meno gravi e meno episodi di panico in una settimana. Nei pazienti che già assumono benzodiazepine per il disturbo di panico, l’aggiunta di Psicoterapia Cognitivo Comportamentale può aiutare a mantenere a un livello più basso i sintomi di panico quando la benzodiazepina viene interrotta.

Approccio al paziente con disturbo di panico

Fin quando gli studi non determinano quale sottogruppo di pazienti sia migliore per effettuare ricerche più mirate, i medici devono trattare tutti i pazienti che soddisfano i criteri del DSM-IV per il disturbo di panico, in particolare quelli la cui qualità di vita è influenzata da evitamento sociale o da agorafobia. Gli antidepressivi sono altamente efficaci nel ridurre gli attacchi e migliorare la qualità della vita così come mostrano efficacia gli SSRI e TCA. Ogni classe di antidepressivi ha effetti collaterali, e l’adesione dei pazienti alla terapia varia in base alla loro capacità di tolleranza; inoltre, la terapia antidepressiva dovrebbe continuare per almeno sei mesi dopo che il paziente non ha più sintomi. Quando l’antidepressivo è interrotto, il paziente deve essere seguito da vicino per rilevare il ripetersi dei sintomi di ansia prima che diventino debilitanti.

I medici di famiglia, che hanno pazienti con disturbo di panico, possono far riferimento a un terapeuta specializzato in comportamento cognitivo per quattro o 15 sedute di Psicoterapia Cognitivo Comportamentale, idealmente con tecniche di esposizione. Sebbene i dati a lungo termine sono carenti, è probabile che la combinazione di terapia antidepressiva e Psicoterapia Cognitivo Comportamentale avvantaggia il paziente più di entrambe le terapie prese singolarmente e fornisce la possibilità di sospendere l’antidepressivo. Le benzodiazepine sono efficaci per la stabilizzazione a breve termine e la gestione a lungo termine dei sintomi di panico. Tuttavia, esse sono inferiori a Psicoterapia Cognitivo Comportamentale e agli antidepressivi in termini di disabilità e il paziente deve essere usato come un ponte ad altre terapie. La Psicoterapia Cognitivo Comportamentale può facilitare l’interruzione della terapia farmacologica in pazienti che già assumono benzodiazepine. L’auto-aiuto con videocassette o materiali di lettura sono efficaci se combinati con la terapia cognitiva. I pazienti alcolisti di solito dovrebbero sottoporsi ad un trattamento.

Tutti i pazienti con disturbo di panico dovrebbero essere indirizzati ad uno psichiatra, psicologo, o altro professionista della salute mentale. Il trattamento psichiatrico ha un effetto dimostrato sulla diminuzione dei costi sanitari associati con il dipartimento di emergenza e cure ambulatoriali non psichiatriche. Le informazioni del National Institute of Mental Health (NIMH) e Alleanza Nazionale sulla malattia mentale (NAMI) sono a disposizione di medici e pazienti.

La Farmacoterapia, la terapia cognitivo-comportamentale (CBT), e altre modalità di trattamento psicologico vengono utilizzate per gestire il disturbo di panico. L’American Psychiatric Association (APA) raccomanda il trattamento dei pazienti con disturbo di panico quando i sintomi causano disfunzioni (ad esempio, lavoro, famiglia, sociale, tempo libero) o disagio significativo; gli obiettivi del trattamento sono i seguenti :

• Adattare il piano di trattamento ad ogni individuo
• Ridurre la frequenza e l’intensità degli attacchi di panico
• Ridurre l’ansia e l’evitamento agorafobico
• Trattare i disturbi psichiatrici concomitanti

• Raggiungere la piena remissione sintomatica
• Tornare al livello premorboso della funzione.

Terapia comportamentale cognitiva

La psicoterapia è raccomandata nei pazienti con disturbo di panico che preferiscono la gestione non farmacologica e che sono in grado e disposti a trovare il tempo e impegnarsi per partecipare a sedute settimanali e sessioni pratiche. La più forte evidenza disponibile è per Psicoterapia Cognitivo Comportamentale.

La Psicoterapia Cognitivo Comportamentale, con o senza farmacoterapia, è il trattamento di scelta per il disturbo di panico, e dovrebbe essere presa in considerazione per tutti i pazienti. Questa modalità terapeutica ha una maggiore efficacia e costi inferiori rispetto ai trattamenti farmacologici. La Psicoterapia Cognitivo Comportamentale può contrastare l’essere ansiosi, l’esposizione a stimoli di paura, può cambiare i comportamenti in caso di situazioni ansiose e prevenire le ricadute.

È importante identificare la frequenza e la natura dei sintomi del disturbo di panico e gli inneschi dei sintomi per una gestione efficace. Lo stato sintomatico del paziente deve essere monitorato ad ogni sessione, ad esempio con l’uso di scale di valutazione, e i pazienti possono anche auto-monitorarsi tenendo un diario giornaliero dove annotare i sintomi dell’attacco di panico.

Terapia farmacologia

Se necessario si possono fornire alcune dosi di benzodiazepina, (PRN) in grado di accrescere la fiducia dei pazienti; bisogna poi limitare la tavoletta di dispensazione totale affinché i pazienti capiscano che hanno una quantità limitata del farmaco e che il farmaco rappresenta un’opzione temporanea o di emergenza.

Bisogna educare il paziente riguardo l’importanza della gestione di tecniche a lungo termine con inibitori della ricaptazione della serotonina (SSRI), farmaci e psicoterapeutici (ad esempio, Psicoterapia Cognitivo Comportamentale); inoltre bisogna evitare di prescrivere benzodiazepine nei pazienti con una storia nota di abuso di sostanze stupefacenti o alcolismo.

Cure ambulatoriali o ospedaliere

L’impostazione generale per il disturbo di panico non grave è la cura ambulatoriale. I pazienti possono essere ricoverati in ospedale se si visualizzano comportamenti pericolosi, se si hanno problemi di sicurezza, come suicidi o omicidi che si possono verificare in un contesto di ansia acuta.

Valide per il ricovero sono l’intossicazione o il ritiro da sedativi / ipnotici come alcool o alprazolam, che a volte sono ingeriti o abusati nei tentativi dei pazienti di medicare o gestire l’ansia. I pazienti possono anche essere ricoverati in ospedale, se sono incapaci di gestire la loro ansia e non sono in grado di aderire alle cure ambulatoriali; inoltre il trattamento ospedaliero è necessario anche nei pazienti quando la diagnosi differenziale include altre patologie mediche che ne giustificano l’ammissione (per esempio, angina instabile, ischemia miocardica acuta).

L’APA raccomanda ai medici di valutare attentamente il rischio di suicidio nei pazienti con disturbo di panico e come questi individui aumentano il rischio di ideazione e comportamento suicidario, indipendentemente dal fatto che siano presenti le condizioni di comorbidità .

Articolo a cura del Dott. Pierpaolo Casto – Psicologo e Psicoterapeuta – Specialista in Psicoterapia Cognitiva e Comportamentale

Si consiglia la visione del seguente video: “Attacchi di panico: curarli con farmaci o psicoterapia” (A cura del Dott. Pierpaolo Casto)

“Come curare ansia e attacchi di panico”

“Curare gli attacchi di panico: strategie per affrontarli e superare”

 
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