VALUTAZIONE E DIAGNOSI DELL’ATTACCO DI PANICO: COSA SONO, COME RICONOSCERLE

Si continuano a svolgere continue ricerche più limitate, dal personale APA e da singoli membri del Gruppo di Lavoro sulla valutazione psichiatrica per risolvere i disturbi psicologici al di fuori delle principali linee guida.
Il presente documento rappresenta una sintesi delle attuali conoscenze scientifiche e di pratica clinica sulla valutazione psichiatrica degli adulti, in esso ci si sforza di essere il più scevro possibile da pregiudizi verso qualsiasi approccio teorico.

Le valutazioni psichiatriche variano in base al loro scopo. Questa linea guida è destinata principalmente ai casi d’emergenza, e le valutazioni sono consultabili per scopi clinici. È applicabile per le valutazioni condotte da uno psichiatra con pazienti adulti (età 18 anni), anche se le sezioni possono essere applicabili anche a pazienti più giovani. Altri tipi di valutazioni psichiatriche (compresi forense, custodia dei figli, e le valutazioni di invalidità) non sono al centro di questa linea guida, tuttavia, le raccomandazioni generali di queste linee guida possono essere applicate ad altre valutazioni più specializzate.
La linea guida presume familiarità con i principi di base della diagnosi psichiatrica e la pianificazione del trattamento come indicato nei libri di testo  psichiatrici  contemporanei. Esso è stato sviluppato a seguito di una revisione dei riferimenti contemporanei, e raccoglie una vasta gamma di consensi.
 Mentre vi è un ampio accordo sul fatto che ogni elemento della valutazione estesa generale descritta in questa linea guida può essere utile o addirittura cruciale per un particolare paziente, la particolare attenzione di una valutazione varia in base al suo scopo e al problema del paziente. Un accurato esame dei settori deve essere determinato applicando la professionalità e il giudizio del terapeuta, infatti le prestazioni di un particolare insieme di procedure cliniche non garantisce l’adeguatezza di una valutazione, né la loro omissione implica che la valutazione è carente. L’accento particolare o modifiche applicate dal terapeuta alla valutazione generica offerta, dovrebbe essere compatibile con gli obiettivi della valutazione, l’impostazione della pratica, il problema presentato dal paziente, e in continua evoluzione in base alle conoscenze riguardanti la valutazione clinica e l’inferenza clinica .
Lo scopo e la conduzione di una valutazione psicologica,  dipende da chi chiede la valutazione, per quale motivo è stato richiesto, e il ruolo futuro atteso del terapeuta nella cura del paziente. Il risultato della valutazione può o non può portare ad una specifica diagnosi psichiatrica. Si parla di tre possibili valutazioni :

 

1) valutazione psichiatrica generale,

2) valutazione di emergenza,

3) la consultazione clinica.

 A volte ci può essere un conflitto tra la necessità di stabilire un rapporto di lavoro efficace con il paziente e la necessità di ottenere informazioni complete in modo efficiente; se il terapeuta si aspetta di fornire assistenza direttamente al paziente, la costituzione di un rapporto di lavoro efficace con il paziente può avere la precedenza sulla completezza del colloquio iniziale. In tal caso, l’accento può essere posto su  come ottenere  le informazioni necessarie per l’immediata raccomandazione clinica e le decisioni da prendere.

 

1. Valutazione clinica generale Una valutazione clinica generale ha come elemento centrale un colloquio con il paziente; i dati anagrafici sono integrati con informazioni che possono essere ottenute attraverso altri componenti della valutazione, come ad esempio una revisione delle cartelle cliniche, l’esame fisico, test diagnostici, e la storia da fonti collaterali. La quantità di tempo necessaria dipende generalmente dalla complessità del problema e dalla capacità del paziente così come  dalla volontà di lavorare in cooperazione con il terapeuta. E’necessario valutare la competenza linguistica in modo che si esclude la  necessità di un interprete, spesso può essere necessario qualche incontro con i familiari del paziente.

Gli obiettivi di una valutazione clinica generale  sono:

1) per stabilire se è presente un disturbo  mentale o di altra condizione che richiede l’attenzione di uno specialista

 2) per raccogliere dati sufficienti per supportare la diagnosi differenziale e una formulazione clinica completa

 3) a collaborare con il paziente per sviluppare un piano di trattamento iniziale, il che favorirà l’aderenza al trattamento, con particolare riguardo ad eventuali interventi immediati che possono essere necessari per affrontare la sicurezza del paziente

4) per identificare i problemi a lungo termine (ad esempio, personalità premorbosa)
Nel corso di ogni valutazione, può essere necessario ascoltare la storia del paziente da altri individui (ad esempio, la famiglia o altre persone con cui il paziente risiede), sebbene la posizione predefinita è di mantenere la riservatezza a meno che il paziente non dia il consenso ad un intervento specifico o di comunicazione. Inoltre, lo specialista può raccogliere le informazioni necessarie sul paziente, dai familiari, senza farlo sapere al paziente stesso.

1. Valutazione clinica  d’emergenza La valutazione clinica d’emergenza si verifica in genere in risposta a pensieri, sentimenti, che sono intollerabili per il paziente, o in seguito ad un comportamento che richiede un intervento urgente da parte di altri, come  comportamenti violenti o autolesionisti, minacce di danneggiare se stessi  o gli altri , incapacità di prendersi cura di se stessi, comportamento bizzarro o confuso, o espressioni intense di disagio. Gli obiettivi e gli approcci specifici per la valutazione di emergenza sono  i seguenti:     Valutare e migliorare la sicurezza del paziente e degli altri.
       Stabilire una diagnosi provvisoria (o diagnosi) del disturbo mentale compresa l’identificazione di qualsiasi condizione medica generale o l’uso di sostanze che causa o contribuisce alla condizione mentale del paziente.
      Informarsi dalla famiglia o altre persone interessate che possono dare informazioni utili per determinare l’accuratezza della storia riferita dal paziente, in particolare se il paziente presenta deficit cognitivi, è agitato, o psicotico e ha difficoltà a comunicare.   Serve anche  identificare i fattori sociali, ambientali e culturali rilevanti per le decisioni terapeutiche immediate;determinare se il paziente è in grado ed è disposto a formare un’alleanza che sosterrà ulteriormente la valutazione e il trattamento, eventuali precauzioni da adottare nel caso di un notevole rischio di danno per sé o per altri, e se il trattamento involontario è necessario.
       Il passo successivo è quello di sviluppare un piano specifico,tra cui il trattamento immediato e la disponibilità del paziente ad un ricovero ospedaliero qualora ve ne sia la necessità.
   La valutazione di emergenza varia in tempistica e può occasionalmente durare diverse ore. Per esempio, i pazienti che hanno presentato intossicazione o che hanno assunto farmaci, possono richiedere un’osservazione supplementare per verificare la propria stabilità. In altri individui con sintomi significativi, ma senza apparentemente rischio acuto per sé o per altri, più tempo può essere necessario per ottenere l’input più dettagliato da parte della famiglia, o da altre persone coinvolte. Quando i pazienti sono agitati, psicotici, o non cooperano con la valutazione, e quando la loro presentazione clinica sembra differire dai fattori indicati di valutazione, può essere particolarmente importante carpire la storia da altri individui (ad esempio, familiari, altri professionisti, forze di polizia), tenendo a mente i principi di riservatezza.
   I pazienti che si presentano per la valutazione clinica di emergenza  hanno un’alta prevalenza di malattia combinata generale medica e psichiatrica, trauma recente, uso di sostanze e deterioramento cognitivo. Queste possibilità diagnostiche meritano un’attenta considerazione medica generale e valutazioni psichiatriche  che devono essere coordinate in modo che il terapeuta avvii un ulteriore valutazione medica, sulla base di considerazioni diagnostiche o terapeutiche derivanti dalla storia psichiatrica del paziente. In molte situazioni di emergenza, i pazienti inizialmente sono esaminati da un medico per escludere gravi problemi medici generali; tali esami di solito hanno una portata limitata e raramente sono definitivi.

 

1. consultazione clinica Le consultazioni cliniche sono valutazioni richieste da altri medici o operatori sanitari, dai pazienti, dalle famiglie, o altri al fine di aiutare nella diagnosi, trattamento, o gestione di un individuo affetto da un disturbo mentale o sospettato di  avere un problema comportamentale. Inoltre, nel caso di una consultazione riguardante un problema mentale o comportamentale in un paziente con una malattia medica generale, sono necessarie le informazioni su tale malattia, il suo trattamento, e la sua prognosi. Il paziente deve essere informato che l’obiettivo della consultazione è quello di consigliare sul da farsi. L’obiettivo della valutazione di consultazione clinica è quello di fornire risposte chiare e precise alle domande poste dal richiedente  durante la consultazione, ad esempio, si può richiedere l’intervento del terapeuta per determinare la capacità del paziente di dare il proprio consenso per le decisioni di trattamento, in altre occasioni, per valutare un particolare segno, sintomo, o sindrome, fornire una diagnosi, e consigliare un trattamento. Nel corso della valutazione, il consulente può anche identificare un problema diagnostico o terapeutico che non è stato sollevato nella richiesta di consultazione, ma che preoccupante per il paziente o di rilevanza per l’esito del trattamento; ad esempio, l’aderenza al trattamento può essere influenzata da problemi di personalità e controtransfert che compromettono l’alleanza terapeutica del paziente con il medico di riferimento.
   Altre consultazioni mediche sono necessarie per la risoluzione di specifiche questioni giuridiche, amministrative, o di altro tipo non  strettamente cliniche. Nonostante i dettagli di queste valutazioni, come le valutazioni di medicina legale, valutazioni sulla custodia dei figli, e le valutazioni sulla disabilità, sono oltre lo scopo di questa linea guida, si applicano alcuni principi generali.
   Oltre a fornire un ambiente altamente strutturato e sicuro per il paziente,   l’impostazione ospedaliero permette l’osservazione intensiva e continua di segni e sintomi, mentre il paziente è in trattamento per patologie psichiatriche e  mediche generali attraverso gli sforzi di collaborazione di un  team multidisciplinare . In particolare per le persone con complesse situazioni psichiatriche o disturbi multipli concomitanti, innalzare il livello di osservazione in ambiente ospedaliero può facilitare l’accertamento delle co-occorrenti condizioni mediche generali o di valutazione per le procedure come la terapia elettroconvulsiva, può essere di aiuto nel risolvere dilemmi diagnostici, e può aiutare a determinare la capacità del paziente di stare in un ambiente meno restrittivo.
   Un regime di ricovero ospedaliero può fornire opportunità migliori per corroborare il giudizio clinico e il processo decisionale, compresa la pianificazione di una terapia, attraverso l’accesso alle informazioni da più fonti, quali il team multidisciplinare di trattamento, la famiglia, gli amici e le persone coinvolte nella cura del paziente al di fuori dell’ospedale.

Fin dall’inizio, la valutazione ospedaliera dovrebbe includere la valutazione di accesso del paziente al ricovero, si deve valutare il regime di vita del paziente, per determinare se continuerà ad essere in pericolo anche  dopo la dimissione.
Il  regime ambulatoriale è  molto diverso, di solito differisce in intensità, dalla valutazione ospedaliera a causa di interviste meno frequenti e della meno immediata disponibilità dei servizi di laboratorio e consulenti di altre specialità mediche. Inoltre, lo psichiatra in ambito ambulatoriale ha sostanzialmente meno possibilità di osservare direttamente il comportamento del paziente e l’attuazione degli interventi di protezione in caso di necessità. Per questo motivo, durante il periodo di valutazione è importante rivalutare se il paziente necessita di ricovero ospedaliero o ambulatoriale più intenso (ad esempio, frequenza di visita maggiore, ambulatoriale intensiva o programmi ospedalieri parziali, programmi di trattamento assertivo di comunità). Se la presentazione del paziente è atipica (ad esempio, per quanto riguarda i sintomi, la gravità dei sintomi, o l’età di esordio), si può richiedere  un iter medico  più approfondito coordinato con  il medico di base del paziente. Per i pazienti che non hanno un medico di base, potrebbe essere necessaria l’assistenza per ottenere riferimenti appropriati; la decisione di modificare l’impostazione per la valutazione dipende dallo stato mentale attuale del paziente e dal comportamento così come la storia del paziente, dei sintomi psichiatrici e il trattamento, lo stato delle condizioni mediche generali o l’uso di sostanze, e la disponibilità di risorse diagnostiche, risorse terapeutiche, socio-culturali e supporti vari.
I vantaggi del regime ambulatoriale comprendono una maggiore autonomia del paziente e la possibilità di una prospettiva più longitudinale sui sintomi, tuttavia, la mancanza di continua osservazione diretta del comportamento limita i dati ottenibili su come il comportamento del paziente appare agli altri. Di conseguenza, la valutazione estesa del paziente nel contesto di gruppi psicoeducativi limitati nel tempo possono completare e aumentare le osservazioni. Merita rilievo con il permesso del paziente, il coinvolgimento di familiari o altre persone significative come fonti collaterali nel processo di valutazione. Se il paziente riferisce problemi legati alla famiglia, in particolare  questioni coniugali o partner, è necessaria una sessione di valutazione con il partner, poiché esso è in grado di fornire preziose informazioni e chiarire i problemi in atto. Quando si sospetta l’uso di sostanze, i dati provengono da altri soggetti coinvolti (ad esempio, la famiglia, gli amici intimi, personale medico), è necessario determinare i livelli di alcol nel sangue, o di screening per le sostanze d’abuso.
Le valutazioni sono svolte anche nei dipartimenti di emergenza degli ospedali, questi permettono osservazioni dirette del comportamento da parte del personale e misure di salvaguardia contro pazienti autolesionistici  altri comportamenti violenti. Tuttavia, il livello di osservazione del comportamento e di intervento potenziale contro comportamenti a rischio, tende ad essere inferiore rispetto alle unità di degenza psichiatriche.
Lo sviluppo di un rapporto continuo con il personale delle unità di degenza aumenterà la probabilità di ottenere precisi dati comportamentali, in caso di ostilità o di ansia nelle interazioni tra il paziente e il personale ospedaliero, il medico deve considerare altre opportunità.
Se il paziente ha altri deficit cognitivi, è fondamentale una collaborazione con i familiari del paziente per vedere se questi sintomi erano presenti prima del ricovero o se si sono sviluppati dal momento in cui è cominciato il trattamento, consultare i membri della famiglia, è molto utile per discutere le loro credenze sulla malattia del paziente, la cartella del paziente di aderenza al trattamento farmacologico, e le preoccupazioni circa la pianificazione della terapia da adottare. Se i membri della famiglia non sono favorevoli al trattamento, il recupero del paziente rischia di essere compromesso alle dimissioni dal presidio ospedaliero.
 Le informazioni contenute nelle cartelle cliniche devono rimanere riservate, è anche importante che la documentazione sia sufficientemente dettagliata per stabilire una diagnosi e un piano di trattamento.
 Le valutazioni condotte in altri contesti, come ad esempio centri di trattamento residenziali, servizi di assistenza domiciliare, case di cura, strutture di assistenza, scuole e carceri, presentano una  serie di fattori:

 1) il livello di osservazioni comportamentali disponibili e la qualità della osservazioni,

2) la disponibilità di privacy nella conduzione dei colloqui,

3) la disponibilità di valutazioni mediche generali e test diagnostici,

4) le risorse per condurre la valutazione in modo sicuro, e

5) il grado di probabilità che le informazioni scritte rimarranno  riservate.
Alla luce di questi fattori, è necessario esaminare se una particolare impostazione consente di valutare le esigenze del paziente con adeguata velocità,  sicurezza,  precisione e riservatezza.  
 Lo scopo della valutazione è quello di focalizzare l’attenzione sull’esame e la forma di documentazione, La necessità di una accurata valutazione, sta nel fatto che il paziente lamenta sintomi fisici; essa dovrebbe essere sufficientemente dettagliata già attraverso le parole del paziente. Se i sintomi sono di lunga data, la ragione per la ricerca di un trattamento è rilevante, ai fini di una celere guarigione.
La storia del problema o della malattia è una storia cronologicamente organizzata, di esacerbazioni recenti o remissioni e sintomi attuali o sindromi, che possono coinvolgere descrizioni di preoccupazioni, cambiamenti di umore, sospetti, preoccupazioni, delusioni, o esperienze allucinatorie così come cambiamenti nel sonno, l’appetito, la libido, la concentrazione, la memoria, o di comportamento, tra cui comportamenti suicidari o aggressivi. Le informazioni raccolte sulle caratteristiche positive e negative pertinenti la malattia  variano a seconda dei sintomi presentati dal paziente o dalla sindrome. Le caratteristiche temporali relative alla comparsa o esacerbazione dei sintomi possono essere rilevanti (ad esempio, l’esordio dopo l’uso di ormoni esogeni, prodotti a base di erbe, o di sostanze lecite o illecite, variazione di sintomi con il ciclo mestruale; esordio post-partum); inoltre  sono importanti i fattori riscontrati dai familiari  del paziente.
I trascorsi  psichiatrici includono una sintesi cronologica di tutti gli episodi precedenti di malattie mentali, tra cui i disturbi da uso di sostanze, il riepilogo comprende ricoveri precedenti, tentativi di suicidio, aborti o altri comportamenti autodistruttivi, così come sindromi psichiatriche non formalmente diagnosticate al momento; diagnosi stabilite in precedenza; trattamenti sostenuti, e le risposte ai trattamenti effettuati. Per quanto riguarda la psicoterapia, è importante accertarsi del tipo di terapia (ad esempio, psicodinamico, cognitivo, comportamentale, di supporto), della forma (per esempio, di gruppo, individuale, di coppia), della frequenza, durata,  percezione del paziente e adesione. Per quanto riguarda i farmaci invece, è necessario accertarsi  della dose, efficacia, effetti collaterali, durata del trattamento,  l’adesione sono importanti comprendere che gli errori di segnalazione si verificano quando il trattamento consta di più di un farmaco. Esistono anche altre terapie, come quella elettroconvulsiva.

Il riassunto cronologico delinea anche i periodi più recenti di stabilità così come gli episodi in cui il paziente è  gravemente afflitto da sintomi mentali o comportamentali, anche se non si è sottoposto a nessun trattamento formale. Tali episodi possono essere identificati, chiedendo al paziente circa l’uso passato di farmaci psicotropi prescritti da altri medici e gli episodi altrimenti inspiegabili di disabilità sociale o lavorativa.

 

 

USO DI SOSTANZE

E’ fondamentale escludere l’uso di sostanze psicoattive lecite e illecite, incluso ma non limitato ad alcool, caffeina, nicotina, marijuana, cocaina, oppiacei, sedativi-ipnotici, stimolanti, solventi, MDMA (metilene), steroidi androgeni, e allucinogeni, ma qualora vi fosse una pregressa storia al riguardo, sono necessarie le informazioni sulla quantità, frequenza di utilizzo,   via di somministrazione e modello di uso (ad esempio, episodico, continuo, ecc..),  le conseguenze funzionali, interpersonali, o giuridiche, la tolleranza e i sintomi da astinenza, così come qualsiasi associazione temporale tra la sostanza utilizzata e altre malattie psichiatriche presenti. I pazienti sono particolarmente inclini a sottovalutare il loro livello di abuso di sostanze e le conseguenti menomazioni funzionali connesse; confermate a volte  da altri membri della famiglia.

 

 

STORIA MEDICA GENERALE

 

La storia medica generale include le informazioni relative  alle patologie mediche generali (per esempio, ricoveri, procedure, trattamenti e farmaci), allergie o intolleranze farmacologiche, e problemi di salute non diagnosticati che hanno causato il disagio del paziente o la compromissione funzionale; ciò include la storia di eventuali episodi di importanti lesioni o traumi, la storia sessuale e riproduttiva, e una storia di malattie infettive (incluso ma non limitato al virus HIV, la tubercolosi e l’epatite C), disturbi neurologici, disturbi del sonno (compresi apnea del sonno), e le condizioni generali che causano dolore e disagio. Di particolare importanza è una storia specifica di malattie infettive, consumo di droghe per via endovenosa o di malattie polmonari e cardiovascolari nei fumatori; le informazioni riguardanti tutti i farmaci attuali e recenti, tra cui gli ormoni (ad esempio, pillole anticoncezionali, androgeni),  farmaci, integratori a base di erbe, vitamine, trattamenti medici complementari e alternativi, e gli effetti collaterali dei farmaci.
La storia personale racconta le fasi della vita del paziente, con particolare attenzione agli eventi perinatali, ritardo nello sviluppo fisico o psicologico, storia educativa, rendimento scolastico, e modelli di risposta agli eventi importanti della vita, come la perdita dei genitori o il divorzio , abuso fisico, psicologico o sessuale, e altri traumi come l’esposizione alla repressione politica, la guerra, o un disastro naturale.

E’ da considerare la capacità del paziente di mantenere relazioni interpersonali stabili e gratificanti, comprese le capacità del paziente riguardo la fiducia e l’intimità. Una storia sessuale implica una valutazione di orientamento e pratiche sessuali, passate esperienze sessuali (comprese le esperienze indesiderate), e le credenze culturali sul sesso. La storia psicosociale determina anche i livelli passati e presenti del paziente di funzionamento interpersonale nei ruoli familiari e sociali (ad esempio, il matrimonio, genitorialità), ciò include una delimitazione della storia del paziente riguardo le relazioni significative come quelle  coniugali.

Vengono valutati, come parte della storia psicosociale, gli stress passati o attuali che comprendono le categorie sull’asse IV del DSM-IV-TR: gruppo di sostegno primario, l’ambiente sociale (per esempio, la discriminazione e acculturazione), istruzione, occupazione, alloggio, condizione economica, e l’accesso alle cure sanitarie. Informazioni specifiche sullo stress psicosociale possono includere informazioni sulle modalità di vita dei pazienti, l’accesso ai mezzi di trasporto, le fonti di reddito, di assicurazione o di copertura di prescrizione.

Altrettanto importante per il processo di valutazione e il trattamento sono altri settori come i valori esistenziali, morali, e interpersonali e le influenze sociali, come la scuola, la chiesa, il lavoro, e la comunità, trattare  questi fattori gioca è cruciale nello sviluppo di una alleanza terapeutica, la negoziazione di un piano di trattamento, la determinazione dei criteri di risultato per il successo del trattamento, e migliorare l’aderenza al trattamento.

 

 

 

 

STORIA PROFESSIONALE

La storia professionale descrive la sequenza e la durata dei processi in attesa da parte del paziente, i motivi di cambiamenti di lavoro, e il lavoro attuale o più recente del paziente, tra cui la qualità dei rapporti di lavoro e se i lavori in atto o recenti hanno coinvolto un ambiente nocivo o pericoloso , l’esposizione a sostanze pericolose,  stress fisico o psicologico, o lesioni o l’esposizione al trauma, così come occupazioni militari o pericolose (ad esempio,  forze antincendio o di soccorso, forze dell’ordine). Bisogna indagare  le capacità di lavoro e i punti di forza, così come la qualità dei rapporti del paziente con i colleghi e supervisori di lavoro.

La storia del diritto include una descrizione del coinvolgimento attuale o passato con il sistema giuridico; questo può includere le interazioni con la polizia senza arresto formale come pure il coinvolgimento con il sistema di giustizia penale minorile  (ad esempio, gli arresti, le detenzioni in carcere). I pazienti possono essere in libertà vigilata o condizionale o potrebbero essere in attesa di apparizioni dinanzi alla corte. E’ altrettanto significativa una storia di problemi giuridici relativi a comportamenti aggressivi o che si verificano nel contesto di intossicazione da sostanza.

La storia della famiglia include le informazioni disponibili sull’intensità delle relazioni con i familiari, queste informazioni ottenute dai  membri stretti della famiglia, tra cui i genitori e, se del caso, fratelli, coniuge e figli, includono informazioni di carattere generale come la qualità delle relazioni con il paziente e lo stato di salute. Si può riscontrare un carattere ereditario di malattia medica e psichiatrica in parenti stretti, tra cui i disturbi che possono  fortemente influenzare l’ambiente familiare. Informazioni sulla storia familiare consistono anche in una qualsiasi storia di ricoveri psichiatrici, malattie, o sintomi significativi, tra cui il suicidio e tentato suicidio nei parenti di primo e secondo grado. Domande più specifiche sono importanti per chiedere a seconda presentazione clinica del paziente, data l’ereditarietà della psicosi, disturbi dell’umore, disturbi d’ansia, disturbi cognitivi, disabilità di apprendimento, disturbi dello sviluppo, tra cui l’autismo, iperattività, o disturbo da deficit di attenzione, disturbi da uso di sostanze, e comportamento antisociale. Per i membri della famiglia che hanno sperimentato i sintomi psichiatrici, è utile conoscere il trattamento ricevuto e la loro risposta al trattamento, è anche importante  determinare la storia dei parenti di primo e secondo grado sui disturbi medici, in particolare quelli di rilevanza per una malattia psichiatrica e  il relativo trattamento, i disturbi cardiaci, neurologici, e a livello endocrino. Se i problemi di salute di famiglia sono ancora in corso, questo può contribuire all’aumento del livello di stress psicologici o finanziari per il paziente.
La valutazione dello stato generale di salute del paziente  richiede un esame fisico approfondito, gli elementi specifici da valutare come parte dell’ esame fisico possono comprendere i seguenti:
-Aspetto generale, altezza, peso, indice di massa corporea (BMI), e lo stato nutrizionale
 -Segni vitali
  -Testa e collo, il cuore, i polmoni, l’addome, e le estremità
  -Stato neurologico, compresi i nervi cranici, funzioni motorie e sensoriali, l’andatura, il coordinamento, il tono muscolare, i riflessi e movimenti involontari
  -Pelle, con particolare attenzione a qualsiasi tipo di trauma, autolesionismo, o l’uso di droghe
  -Qualsiasi zona del corpo o sistema di organi che è specificamente menzionato nella storia della malattia attuale o revisione dei sistemi o che è rilevante per determinare lo stato corrente dei problemi menzionati nella storia medica.

 

ESAME  DELLO STATO MENTALE

 
Lo scopo dell’esame dello stato mentale è quello di verificare la comparsa di sintomi e segni di disturbi mentali, tra cui la pericolosità per sé e degli altri, che si manifestano al momento del colloquio. Inoltre, per quanto riguarda l’esame, si verifica lo stato di comprensione del paziente, il giudizio e la capacità di ragionamento astratto per decidere la strategia di trattamento e la scelta di un ambiente adeguato di trattamento. Pertanto, l’esame dello stato mentale è una raccolta sistematica di dati sulla base di osservazioni del comportamento del paziente, durante la  visita dello psichiatra o psicoterapeuta.

Durante l’esame dello stato mentale, il paziente potrebbe anche parlare di sintomi e segni passati.
Anche le risposte a domande specifiche sono una parte importante dell’esame dello stato menta, in particolare nella valutazione della cognizione.

 

Sebbene l’organizzazione generale dell’esame dello stato mentale può variare, esso tipicamente contiene i seguenti elementi:

    -Aspetto e comportamento generale. Si descrivono l’aspetto del paziente, fattori quali l’età approssimativa, habitus del corpo, vestito, toelettatura, igiene, e le caratteristiche distintive (ad esempio, cicatrici, tatuaggi), il comportamento generale del paziente, il livello di difficoltà, il grado di contatto con gli occhi, e l’atteggiamento verso l’intervistatore.
  

 – Attività motoria. Si verifica il livello del paziente di attività psicomotoria, così come la presenza di eventuali anomalie dell’andatura, posture ripetitive, o inusuali o movimenti (ad esempio, tremori, discinesia, acatisia, manierismi, tic, stereotipie, posture catatoniche, ecoprassia, risposte apparenti e allucinazioni).

 

–         Discorso. Vengono descritte le caratteristiche discorsive del paziente, tenendo conto anche del ritmo, volume, l’accento, l’inflessione, fluidità, e l’articolazione.

 

   – Modelli affettivi. Si considerano le espressioni del paziente di umore e di affetto, anche se l’utilizzo e le definizioni in termini di umore  variano,  infatti l’umore è in genere visto come  stato interno, soggettivo. L’affetto è spesso descritto in termini di gamma, l’intensità, la stabilità, adeguatezza, e la congruenza con il tema in discussione nel colloquio.

  – Processi di pensiero. Vengono descritte le caratteristiche delle associazioni del paziente e il flusso di idee, come vaghezza, incoerenza, circostanzialità, tangenzialità, neologismi, perseverazione, fuga delle idee, associazioni rallentate o idiosincratica, e dichiarazioni contraddittorie.

 

 

–         Contenuti di pensiero. Viene valutato il contenuto di pensiero attuale del paziente, osservando che il paziente abbia espresso spontaneamente le proprie preoccupazioni,  i pensieri e gli impulsi, così come attraverso domande specifiche su sintomi di specifici disturbi mentali comunemente osservati; questi sintomi includono deliri (ad esempio, erotomania o manie di persecuzione, la passività, la grandezza, l’infedeltà, infestazione, la povertà, la malattia somatica, senso di colpa, inutilità, o il pensiero di radiodiffusione), idee di riferimento, idee sopravvalutate,  ossessioni, compulsioni, e fobie. La valutazione di pensieri suicidari, omicida, aggressivo, o autolesionisti, sentimenti o impulsi è essenziale per determinare il livello del paziente di rischio per sé o per altri, come parte della formulazione clinica. Se tali caratteristiche sono presenti, i dettagli sono sollecitati per quanto riguarda la loro intensità e specificità, quando si verificano.

 

–         Disturbi percettivi. Allucinazioni (vale a dire, una percezione in assenza di uno stimolo) e le illusioni (vale a dire, una percezione errata in presenza di uno stimolo) possono verificarsi in qualsiasi modalità sensoriale (ad esempio, uditiva, visiva, tattile, olfattiva, gustativa). Altri disturbi percettivi che i pazienti possono provare includono la depersonalizzazione e la derealizzazione.

–        
-Cognizione. La valutazione sistematica delle funzioni cognitive è una parte essenziale della valutazione psichiatrica generale, anche se l’opportunità di particolari test formali dipende dallo scopo della valutazione e del giudizio clinico dello specialista. La valutazione dello stato sensoriale del paziente comprende una descrizione del livello di coscienza e la sua stabilità. Altri elementi di stato cognitivo del paziente che possono essere valutati, includono l’orientamento (ad esempio, persona, luogo, tempo, situazione), l’attenzione e la concentrazione, e la memoria (ad esempio, la registrazione, a breve termine e a lungo termine), così come si possono utilizzare i calcoli aritmetici  per valutare la concentrazione o la conoscenza, altri aspetti delle conoscenze  del paziente. Ulteriori aspetti dell’esame cognitivo possono comprendere la valutazione del livello di intelligenza, funzioni linguistiche (ad esempio, la denominazione, la comprensione, la ripetizione, lettura, scrittura), disegno (ad esempio, la copia di una figura o il disegno del quadrante di un orologio), ragionamento astratto (ad esempio, spiegare o interpretare i proverbi).

    Intuizione. L’intuizione del paziente nella sua situazione attuale è in genere valutata indagando  la consapevolezza del paziente riguardo tutti i problemi e le loro implicazioni. I pazienti possono o non possono riconoscere che la psicosi o altri sintomi possono riflettere una malattia sottostante o che il loro comportamento influenza le loro relazioni con gli altri individui; inoltre, può o non può riconoscere i potenziali benefici del trattamento. Un altro elemento di conoscenza implica la motivazione del paziente a cambiare i propri comportamenti  rischiosi per la salute, tale motivazione spesso oscilla nel tempo tra la fase di  negazione e resistenza all’ ambivalenza dell’impegno, una sequenza che è stata denominata “fasi di cambiamento”. Le fasi sono state etichettate come precontemplazione (negazione, minimizzazione), contemplazione (meditazione sul  fare qualcosa), la preparazione (in realtà si è sempre pronti a fare qualcosa), azione (attuare azioni concrete per affrontare il problema) , e manutenzione (agire per garantire che le modifiche vengano mantenute). I pazienti che non sono ancora pronti a cambiare possono vacillare su come modificare i loro comportamenti prima ancora di impegnarsi a cambiare e di agire su se stessi. La valutazione delle fasi di cambiamento come parte del processo di valutazione porta a interventi educativi e terapeutici appropriati che hanno lo scopo di aiutare i pazienti a passare a fasi più adattive in ​ modo centrato.
– Giudizio. La qualità del giudizio del paziente è stato a volte valutato chiedendo al paziente le risposte a situazioni ipotetiche (ad esempio, la puzza di fumo  in un teatro). Tuttavia, nel valutare, se è presente una scarsa  capacità di giudizio, può aiutare una spiegazione più dettagliata del paziente dei  processi decisionali, ciò per  differenziare le potenziali cause di questo deterioramento.

 

PROCESSO DI VALUTAZIONE PSICOLOGICA DEL PAZIENTE CON DISTURBI DI ATTACCHI DI PANICO E D’ANSIA.

 
Il principale strumento di valutazione del terapeuta, è l’incontro diretto, faccia a faccia con il paziente, questo perché le sole valutazioni basate sulle informazioni ottenute dai familiari del paziente, sono intrinsecamente limitate, perché mancano  della prospettiva del paziente. Inoltre, attraverso il colloquio clinico si possono sostenere o qualificare inferenze diagnostiche della storia e agire efficacemente nella prognosi e  pianificazione del trattamento. Alcune importanti informazioni, si possono ottenere osservando lo stile generale del paziente di relazionarsi con gli altri, i modi in cui il paziente minimizza o esagera alcuni aspetti della sua storia, e se esistono situazioni particolari che  sembrano evocare esitazione o segni di disagio. Ulteriori osservazioni riguardano la capacità del paziente di comunicare su temi emotivi, i meccanismi di difesa che usa quando si parla di argomenti emotivamente importanti, e le risposte  alle osservazioni dello psicoterapeuta. Il colloquio deve essere eseguito in modo tale da facilitare il racconto della propria storia al  paziente  e contemporaneamente ottenere da questo le informazioni necessarie alla diagnosi.
 Studi empirici del processo di intervista suggeriscono che le informazioni più complete e accurate si ottengono grazie ad una combinazione di 1) aperta discussione con l’ascolto empatico e 2) indagine strutturata su eventi specifici e sintomi. Quando lo scopo è una valutazione generale, è più opportuno cominciare dall’indagine empatica, focalizzare l’attenzione sui problemi più pressanti del paziente, e quando possibile,  migliorare l’alleanza terapeutica cercando di agevolare la collaborazione del paziente. Un intervista strutturata, e  sistematica ha dimostrato  essere particolarmente utile nello stimolare le informazioni sull’uso di sostanze e eventi di vita traumatici, nonchè per accertare la presenza o assenza di sintomi specifici e segni di particolari disturbi mentali.

Nel valutare gli individui che sono agitati o aggressivi, lo specialista ha bisogno di prendere in considerazione l’intervista del paziente, nonché la sua sicurezza. Poichè queste persone possono agitarsi maggiormente, se si sentono intrappolati all’interno di una stanza piccola, sarebbe meglio stare ad una distanza maggiore dal terapeuta, posizionando sempre il paziente in prossimità della porta, perché possa sentirsi più sicuro. Un ambiente di lavoro sicuro non deve contenere oggetti potenzialmente pericolosi, e il medico deve evitare  capi di abbigliamento che possano essere utilizzate contro di lui o di lei (ad esempio, cravatte, sciarpe, orecchini pendenti).
Durante l’intervista, sarebbe più congeniale instaurare un approccio confidenziale e diretto ed è spesso più efficace di altri. In alcune circostanze, può essere opportuno fissare dei limiti (ad esempio, rilevando che il comportamento aggressivo non è ammesso) e contemporaneamente sottolineare la necessità di provvedere alla sicurezza del paziente e degli altri. Nel corso del colloquio, il terapeuta deve essere attento ai segni  d’agitazione del paziente, se aumentano  (ad esempio, aumento dei movimenti del corpo o di stimolazione, i pugni serrati, minacce verbali, o l’aumento del volume verbale); tali segni possono indicare la necessità di adeguare lo stile di intervista o i tempi. A volte, è meglio rimandare l’anamnesi o la discussione di argomenti dolorosi.

Articolo a cura del Dott. Pierpaolo Casto – Psicologo e Psicoterapeuta – Specialista in Psicoterapia Cognitiva e Comportamentale

 

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“Attacchi di panico: cosa sono, i sintomi e le cause” (A cura del Dott. Pierpaolo Casto)

 

“Attacchi di panico: cosa sono, come riconoscerli” (A cura del Dott. Pierpaolo Casto)

 

 
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